Texas Department of State Health Services
Immunizations
Stock No. F11-13366
Revised 02/2022
Texas Immunization Registry (ImmTrac2)
Adult Consent Form
Address Apartment # / Building #
City CountyState Zip Code
Mother’s First Name Mother’s Maiden Name
First Name
Last NameMiddle Name
Gender:
Female
Male
Email addressDate of Birth (mm/dd/yyyy) Telephone
--
Race (select all that apply)
American Indian or Alaska Native Asian Black or African-American
Native Hawaiian or Other Pacic Islander White Other Race
Recipient Refused
Ethnicity (select only one)
Hispanic or Latino
Not Hispanic or Latino
Other
The Texas Immunization Registry (ImmTrac2) is a free service of the Texas Department of State Health Services (DSHS). The Texas
Immunization Registry is a secure and condential service that consolidates and stores your immunization records. With your consent,
your immunization information will be included in the Texas Immunization Registry. Doctors, public health departments, schools, and
other authorized professionals can access your child’s immunization history to ensure that important vaccines are not missed. For more
information, see Texas Health and Safety Code Sec. 161.007 (d). https://statutes.capitol.texas.gov/Docs/HS/htm/HS.161.htm#161.007.
Consent for Registration and Release of Immunization Records to Authorized Persons / Entities
I understand that, by granting the consent below, I am authorizing release of my immunization information to DSHS and I further
understand that DSHS will include this information in the Texas Immunization Registry. Once in the Texas Immunization Registry, my
immunization information may by law be accessed by: a Texas physician, or other health-care provider legally authorized to administer
vaccines, for treatment of the individual as a patient; a Texas school in which the individual is enrolled; a Texas public health district or local
health department, for public health purposes within their areas of jurisdiction; a state agency having legal custody of the individual; a payor,
currently authorized by the Texas Department of Insurance to operate in Texas for immunization records relating to the specic individual
covered under the payor’s policy. I understand that I may withdraw this consent at any time by submitting a completed Withdrawal of
Consent Form in writing to the Texas Department of State Health Services, Texas Immunization Registry.
State law permits the inclusion of immunization records for First Responders and their immediate family members in the Texas
Immunization Registry. A “First Responder” is dened as a public safety employee or volunteer whose duties include responding rapidly to
an emergency. An “immediate family member” is dened as a parent, spouse, child, or sibling who resides in the same household as the First
Responder. For more information, see Texas Health and Safety Code Sec. 161.00705. https://statutes.capitol.texas.gov/Docs/HS/htm/HS.161.
htm#161.00705.
Please mark the appropriate box to indicate whether you are a First Responder or an Immediate Family Member.
I am an IMMEDIATE FAMILY MEMBER (older than 18 years of age) of a First Responder.I am a FIRST RESPONDER.
By my signature below, I GRANT consent for registration. I wish to INCLUDE my information in the Texas Immunization Registry.
Individual (or individual’s legally authorized representative):
Printed Name Signature Date
Privacy Notication: With few exceptions, you have the right to request and be informed about information that the State of Texas collects
about you. You are entitled to receive and review the information upon request. You also have the right to ask the state agency to correct
any information that is determined to be incorrect. See htt p://www.dshs.texas.gov for more information on Privacy Notication. (Reference:
Government Code, Section 552.021, 552.023, 559.003, and 559.004)
PROVIDERS REGISTERED WITH the Texas Immunization Registry: Please enter client information in the Texas Immunization
Registry and afrm that consent has been granted. DO NOT fax to the Texas Immunization Registry. Retain this form in your client’s record.
Texas Department of State Health Services • Immunizations • Texas Immunization Registry – MC 1946 • P. O. Box 149347 •
Austin, TX 78714-9347
Questions? Tel: (800) 252-9152 Fax: (512) 776-7790 https://www.dshs.texas.gov/immunize/immtrac/••
Texas Department of State Health Services
Immunizations
Stock No. F11-13366
Revised 02/2022
REGISTRO DE INMUNIZACIÓN DE TEXAS (ImmTrac2)
Consentimiento para Adultos
Aviso de condencialidad. Con ciertas excepciones, usted tiene derecho a pedir y a ser informado sobre los datos que el estado de Texas
recaba sobre usted. Usted tiene derecho a recibir y revisar la información si así lo pide. También tiene derecho a pedir que la dependencia
estatal corrija cualquier información que se determine que es incorrecta. Consulte el sitio http://www.dshs.texas.gov para más información sobre
el aviso de condencialidad. (Fuente: Código gubernamental, secciones 552.021, 552.023, 559.003 y 559.004)
Dirección Núm. de apartamento o edicio
Ciudad CondadoEstado Código postal
Nombre de la madre Apellido de soltera
Primer nombre
Apellido
Segundo nombre
Sexo:
Femenino
Masculino
Correo electrónicoFecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Teléfono
--
Raza (seleccione todos los que correspondan):
Indio americano o nativo de Alaska Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái o de otra isla del Pacíco Blanco Otro
Se negó a contestar
Grupo étnico (seleccione solo una):
Hispanic o latino
No hispano o latino
Otro
PROVIDERS REGISTERED WITH the Texas Immunization Registry: Please enter client information in the Texas Immunization
Registry and afrm that consent has been granted. DO NOT fax to the Texas Immunization Registry. Retain this form in your client’s record.
Texas Department of State Health Services • Immunizations • Texas Immunization Registry – MC 1946 • P. O. Box 149347 •
Austin, TX 78714-9347
Questions? Tel: (800) 252-9152 Fax: (512) 776-7790 https://www.dshs.texas.gov/immunize/immtrac/••
El Registro de Inmunización de Texas (ImmTrac2) es un servicio gratuito del Departamento Estatal de Servicios de Salud (DSHS) de Texas.
Se trata de un servicio seguro y condencial que consolida los registros de vacunación. Al darnos usted su consentimiento, los datos sobre sus
vacunas se incluirán en el Registro de Inmunización de Texas. Médicos, departamentos de salud pública, escuelas y otros profesionales autorizados
pueden tener acceso al historial de vacunación de su hijo para vericar que no falten vacunas importantes. Para más información, consulte la
sección 161.007 (d) del Código de Salud y Seguridad de Texas en https://statutes.capitol.texas.gov/Docs/HS/htm/HS.161.htm#161.007.
Consentimiento para el registro y para divulgar los registros de inmunización a las personas o entidades autorizadas
Entiendo que, al dar aquí mi consentimiento, autorizo la divulgación de mis datos de vacunación al DSHS, y entiendo además que el DSHS
incluirá esta información en el Registro de Inmunización de Texas. Una vez que la información sobre mis vacunas esté en el Registro de
Inmunización de Texas, las siguientes entidades tendrán, por ley, acceso a ella: un médico u otro proveedor de salud de Texas legalmente
autorizado para administrar vacunas, como parte del tratamiento que yo reciba como paciente; cualquier escuela de Texas en la que yo esté
inscrito; un distrito de salud pública o departamento de salud local de Texas, por razones de salud pública, dentro de sus zonas de jurisdicción;
cualquier entidad estatal que tenga custodia sobre mí; cualquier pagador autorizado por el Departamento de Seguros de Texas para operar en
Texas lo relacionado con mi cobertura con una póliza de dicho pagador. Entiendo que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento,
llenando y enviando el formulario Withdrawal of Consent al Texas Inmunization Registry, Texas Department of State Health Services.
Con mi rma a continuación, DOY mi consentimiento para el registro. Deseo INCLUIR mis datos en el Registro de Inmunización de Texas.
La persona (o su representante legalmente autorizado):
Nombre escrito a mano
Fecha Firma
La ley estatal permite la inclusión de los registros de vacunación de los socorristas y sus familiares directos. Se dene como “socorrista” al
empleado de la seguridad pública o voluntario entre cuyas funciones está responder rápidamente a una emergencia. Se dene como “familiar
directo” a los padres, cónyuges, hijos o hermanos que viven en el mismo hogar que el socorrista. Para más información, consulte la sección
161.00705 del Código de Salud y Seguridad de Texas en https://statutes.capitol.texas.gov/Docs/HS/htm/HS.161.htm#161.00705.
Marque la casilla correspondiente para indicar si es usted es un socorrista o un familiar directo de un socorrista.
Soy un FAMILIAR DIRECTO (mayor de 18 años) de un socorrista.
Soy un SOCORRISTA.
